醫(yī)療及人身意外傷害保險管理辦法
醫(yī)療及人身意外傷害保險管理辦法
一、 就診醫(yī)院：
被保險人因疾病和意外事故需門診或住院治療時，應在保險公司指定醫(yī)院就診。被保險人在出差期間患病，應在當?shù)乜h（區(qū)）以上的公立綜合性醫(yī)院就診。
二、 賠付標準：
1. 醫(yī)療保險賠付：
（１）、門診治療的賠付標準：
A. 屬于保險責任范圍內(nèi)的門診費用，每天只限報一次，每次按85%的比例賠付,每天最高賠付額以人民幣300元為限。
B. 因意外傷害的門診治療費用（不包括藥品費）全部賠付，并且每天無最高限額。
C. 因意外傷害造成的門診治療的藥品費用，按100%的比例賠付，每天最高賠償額以人民幣300 元為限。
D. 檢查費：
除急診外，單項檢查費超過300元者，應由醫(yī)院提供證明并征得保險公司同意。
孕婦圍產(chǎn)期檢查費：按實際支出給付，正常妊娠者，以人民幣500元為限；異常妊娠者，以人民幣800元為限。
E. 因疾病門診的手術(shù)費按85％賠付，每天無最高賠償額的限制。
（２）、住院治療(因疾病或意外傷害所需)的賠付標準：
Ａ. 藥品費：（按政府醫(yī)療主管機關(guān)規(guī)定的自費藥品除外）賠付95%。
Ｂ. 治療費、手術(shù)費、輸血輸氧費以及敷料費賠付95%。
Ｃ. 住院床位費：以每人每天不超過人民幣40元為限。
Ｄ. 檢查費：除急癥外，單項檢查費超過人民幣300元者，應由醫(yī)院提供證明并征得保險公司同意。
Ｅ. 分娩費：按實際支出的85%賠付。正常分娩者以人民幣3000元為限；難產(chǎn)者最高以人民幣4000 元為限。
（３）、注意事項：
Ａ.被保險人在門診或住院期間，如需配合使用自費藥品，必須向醫(yī)院聲明，將自費藥在醫(yī)療費收據(jù)上分別列清。否則，保險公司會拒付部分或全部醫(yī)藥費。
Ｂ.被保險人在申請門診醫(yī)療費賠償時，應按門診日期順序提出索賠，本次索賠的醫(yī)療費單據(jù)日期必須在上次的索賠日期之后。
Ｃ.被保險人申請住院及門診醫(yī)療費賠償，應在交費之日起９０天內(nèi)提出。
２.人身意外傷害賠付：按中國人民保險公司《人身意外傷害殘廢給付標準》的規(guī)定，按傷殘程度給付全部或部分保險金額。
三、 凡有下列疾病之一者不可投保：
惡性腫瘤（癌、肉瘤、白血病）、精神癲癩、癡呆、腦血管硬化、心肌梗塞、高血壓（ＩＩ期以上）、心臟病（心功能不全ＩＩ級以上）、支氣管擴張、慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核（傳染期、慢性纖緯空洞形、肺硬變）、肝硬化、慢性腎炎、腎結(jié)核、腎病綜合癥、尿毒癥、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、性病、愛滋病及其它先天性和遺傳性疾病。
四、對下列費用不負賠付責任：
１. 掛號費、陪人費、特別看護費、伙食費、營養(yǎng)費、出診費、奶粉費、婚檢費、煎藥費、轉(zhuǎn)院治療的交通費、國家醫(yī)療主管機關(guān)規(guī)定應由個人自負的其它費用以及非保險責任范圍內(nèi)的費用。
２. 鑲牙、整容（因意外事故造成畸形者除外）、美容、矯形手術(shù)、氣功治療、驗眼、配鏡、助聽器、人工器官、家庭病床、性病、愛滋病、未婚人工流產(chǎn)、個人服務、按摩治療以及因投保前已患有的慢性病的治療費用。
３. 被保險人自殺、斗毆、犯罪、吸毒、違法和故意行為所致的所有費用。
４. 因第三者造成被保險人傷害，依法應由第三者承擔的醫(yī)療費用。
５. 戰(zhàn)爭或軍事行動、動亂或暴亂、核子輻射、核污染所致的一切費用。
６. 在中國境外及香港、澳門、臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。
７. 被保險人或其受益人的故意或詐騙行為。
８. 被保險人因疾病所致死亡或殘廢。

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