詳細(xì)內(nèi)容
根據(jù)新《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

與2002年版《規(guī)范》比，新《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中增加了多項(xiàng)更能體現(xiàn)中醫(yī)診療特色的病歷書(shū)寫(xiě)基本要求，如在中醫(yī)門（急）診的初診、復(fù)診病歷記錄中都應(yīng)包括中醫(yī)四診情況；對(duì)急診患者實(shí)施中醫(yī)治療的，在急診留觀記錄中應(yīng)包括中醫(yī)四診、辨證施治情況等。

新《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定，在住院病歷書(shū)寫(xiě)方面，醫(yī)務(wù)人員記錄現(xiàn)病史時(shí)，須結(jié)合十問(wèn)簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況；女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史；中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等；日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等；主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括理法方藥分析，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，應(yīng)包括對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。

中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)參照新《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行。民族醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)該規(guī)范另行制定。

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